lunes, 31 de agosto de 2009

Importancia de la historia clínica en cirugia oral.

La historia clínica es el documento médico legal que nos permite recopilar información del paciente, relativa a su dolencia actual que le aqueja, y de su estado de salud general. En ella debemos plasmar la información obtenida durante el interrogatorio o anamnesis, examen físico general y regional. Todos estos elementos de juicio recogidos nos debe permitir conocer la posibles enfermedades, hábitos, para evitar las complicaciones relativas al uso de fármacos y procedimientos quirúrgicos que se contraindican en dichos casos.




Este documento es importante para minimizar el riesgo durante las intervenciones quirúrgicas, basados en las anotaciones clínicas, exámenes de laboratorio(hematológico), e interconsultas médicas previas. Debemos anotar los datos textuales como nos dice el paciente y considerarlos como verdad, pudiendo consederar legalmente, que cualquir omisión puede ser considrada como negligencia médica.



La anamnesis del vocablo griego ana, de nuevo y mnastahi, acordarsese , es el arte de interrogar para obtener una información requerida, se divide en:



Datos de filiación: Nombre, edad, estado civil, dirección, ocupación etc.



Motivo de consulta: Escribir textual lo que nos dice el paciente. Ej: Dolor de muela.



Historia de la enfermedad actual: Describir cronológicamente desde la aparición de los signos y síntomas hasta la fecha actual, así como el tratamiento recibido hasta la actualidad.




Antecedentes personales: Es relativo a las enfermedades virales o bacterianas sufridas, hábitos, intervenciones anteriores, alérgias o reacciones adversas a los fármacos.



Interrogatorio por sistemas, respiratorio, cardio vascular, digestivo y nervioso.




El examen físico puede ser por aparatos o sistemas y regional, de la cara, extraoral e intraoral.


El examen físico general: se divide por sistema o aparatos; respiratorio, cardio vascular, nervioso.



Respiratorio: determinar la frecuencia respiratoria, y a la auscultación si hay estertores roncos o silbilancios.



Cardiovascular: frecuencia cardiaca, pulso radial y tensión arterial.



Nervioso: neuralgias, paralisis, o coordinación psicomotriz.


El examen clínico, se divide en: inspección, palpación, auscultación y percusión.



Extraoralmente: Debemos observar color de piel, textura, tamaño de la lesión en la zona afectada, a la palpación, percibir si hay dolor, consistencia, deprecible o renitente.



De frente: Observar simetría facial, y proporcion de los tercios faciales, superior, medio e inferior. La cara puede observarse con una línea imaginaria que divida en dos partes iguales el rostro, de tal forma que puede ser simétrico o asimetrico. Los tercios dividen el rostro en superior, medio e inferior, que son proporciones horizontales. El superior va de punto de implantacion del cuero cabelludo al nasion o entre cejas, el medio del nasion al punto subnasal, y el inferior del punto subnasal al mentón.



De perfil: puede ser, perfil recto o clase I esqueletal, que se caracteriza porque el plano facial corta el punto nasion subnasal y mentón, el perfil convexo o clase II esqueletal, tiene escaso desarrollo del mentón y el perfil concavo o clase III esqueletal, tiene un crecimiento del mentón horizontalmente



Podemos observar movimientos del cuello lateralmente, si son normales o no, y a la palpación si hay dolor o prescencia de ganglios inflamados, cadenas yugulares sup, media e inferior, y submandibulares.


Movimientos de la ATM, si hay dolor a la apertura, y auscultar o palpar chasquidos.


Medir apertura bucal, es muy importante.




Intraoralmente: Observamos prescencia de lesiones, color, tamaño, a la palpación si hay dolor, consistencia.


Dividimos los tejidos intraorales en Blandos y duros.



Tejidos blandos: Labios que se dividen en porción seca y húmeda



Porción seca: se separa de la piel por la línea mucocutánea, en el centro debajo de la nariz está el arco de cupido, y por encima una depresión que se llama filtrum. a A los lados las comisuras labiales.


Porción húmeda, corresponde a los labios que están en contacto con la superficie de los dientes, lateralmente los carrillos y los surcos vestibulares superior e inferior.


En el suelo de la boca se localiza el frenillo lungual y las carúnculas de las glándulas salivales, la lengua que se divide en punta, bordes laterales, cara dorsal y ventral de la lengua.



Tejidos duros:


Los dividimos en dientes y rebordes dentoalveolares.


Clínicamente debemos aplicar el método inspección, palpación y percusión, y notar cualquier aumento de volumen, color, textura, consistencia y dolor.


Los dientes, hacemos un odontograma, con diagnostico de ausencia de dientes y prescencia de caries o cambios de color en las coronas de los dientes, así como el conteo de los dientes.


En los reborde óseos observar y palpar cualquier aumento de volumen principalmente por vestibular superior e inferior, paladar duro, y cara lingual de la mandíbula.


Hasta este momento lo que debemos hacer es describir lo que vimos durantes el examen clínico, y no dar un diagnóstico definitivo.



Diagnóstico presuntivo: es dar un criterio o diagnóstico general sobre lo que hemos inspeccionado, ejem: a cualquier aumento de volumen le decimos Tumor, que es un término que engloba muchas patologías cuyo diagnóstico definitivo debe ser corroborado por medio de los examenes complementarios, ejem RX, y por el diagnóstico despues de la cirugía, clínico o biopsia.


Exámenes complementarios:


Biometria hemática: Hemograma completo, tiempo de coagulación y sangría, conteo plaquetario, Glicemia. Luego del análisis de los resultados, cualquier alteración de las cifras normales deben ser remitido a la consulta de medicina general.


Estudio imagenológicio: Solicitar la radiografía panorámica para su análisis, que puede ser complementada con estudio de tomografias, si esnecesario.



Conducta a seguir:


Indicaciones pre quirúrgicas: Antibioticoterapia, antinflamatorios, higiene oral.


Técnica quirúrgica: Ejem, exeresis de diente retenido


Programación de intervención: Determinar fecha, día y hora, instrumental y materiales a utilizar.


Descripción del acto quirúrgico:


Asepsia y antisepsia


Tçecnica anestesica


Dieresis


Exeresis


Síntesis