miércoles, 12 de agosto de 2009

Los Antibioticos en cirugía oral

Los antibióticos son medicamentos que pueden usarse profilacticamente o específicamente.Lo que significa que se debe conocer, el agente patógeno antes de su indicación , las condiciones generales del paciente, y la efectividad del antibiótico sobre las bacterias. Debemos reconocer que hay estados de salud bucal y sistémicos en cuyo caso los antibióticos no cumplen con su finalidad, de controlar la infección. Pero existe la protocolización de los procedimientos en cirugía bucal, y como parte de dicha estrategia se indican los antibióticos profilácticos, ya que sabemos que en la flora bacteriana normal de la boca encontramos primordialmente gérmenes gram positivos aerobios y algunos anaerobios(flora mixta). Esto nos orienta al uso de las penicilinas semi sintéticas, cefalosporinas de primera generación como los de primera elección, en combinación con el metronidazol, o el uso de clindamicina, cuando sospechamos de anaerobios. Debemos considerar que el uso de antisépticos bucales como la clorexidina 0,12%, el suero fisiológico con agua oxigenada diluido (10-3), ayudan a equilibrar el ph bucal en forma inmediata, siendo parte del protocolo, pero considerando que el exceso en tiempo y dosis, las pueden tornar perjudiciales.


El conocimiento del efecto de los antibióticos nos permite saber por ejemplo que la Penicilina actúa impidiendo la síntesis de la membrana bacteriana cuando esta se encuentra en Mitosis(división y crecimiento), ya que cuando están inactivas, dichos antibióticos no pueden actuar por la presencia de los peptidoglicanos(sustancia responsable de resistir la presión osmótica extracelular), por lo tanto solo serán vulnerables cuando crecen.
Los protocolos nos ayudan siempre que sepamos como variar los tratamientos, ya que será muy diferente al tratar personas con trastornos sistémicos como diabetes, hepatopatias, con cardiopatías, o con enfermedades renales. Por lo tanto es fundamental que los Odontólogos tengamos conocimientos de clínica médica, así como de farmacoterapia y de la aplicación de normas de bioseguridad, desde, asepsia y antisepsia, manipulación de instrumental y materiales contaminados, tratamiento de superficies y equipos utilizados en cirugía. Todo esto debe cumplirse entre paciente y paciente.Entonces cuando las áreas no nos ofrecen las garantías necesarias, obligatoriamente debemos utilizar los antibióticos profilácticos.En pacientes sanos, jóvenes, en que el procedimiento no requiere osteotomía u odontosección, podemos usar la cefalexina o dicloxacilina de 500 mg cada 6 horas durante 6 días, 48 horas antes de intervención.En pacientes sanos o con leves infecciones locales previas, se puede indicar clindamicina de 500mg cada 6 horas durante 6 días.En los casos más graves con compromiso sistémico, disfagia, fiebre, y que además sean niños o ancianos no dudar en ingreso hospitalario, para rehidratar, y compensar a través de la vía parenteral(I.V) .Uno de los medicamentos antimicrobianos que se combinan, es el metronidazol, que siendo un amebicida, actúa contra los gérmenes anaerobios en las infrcciones graves.


Todo lo expresado antes nos debe hacer meditar sobre la real finalidad de los antibióticos profilácticos, que es la de cumplir con un requisito legal dentro de los procedimientos quirúrgicos, más que la cumplir con el propósito de controlar la infección.




Antes de indicar los antibióticos, debemos saber cual es la flora saprofita de la cavidad oral, que se clasifica en relación a las estructuras dentales, gingivales o periodontales, y al estado de salud que existe en estos espacios. Así, en relación a las coronas de dientes libres de gingivitis, habrá menos posibilidad de crecimiento bacteriano anormal o exagerado. Sabemos que la flora es predominantemente mixta(aerobia + y anaerobia -). Es necesario saber que habrá menos posibilidades de infección post quirúrgica cuando se trata de dientes retenidos que no se han contaminado con bacterias, no sucede lo mismo cuando el caso tiene restos radiculares o inflamaciónn crónica. Los antibióticos pueden ser Bactericidas y bacterióstaticos. Los bactericidas actúan sobre la menbrana de las bacterias, por lo que las destruyen, efecto que se logra cuando se mantiene una concentración máxima en sangre, que depende de la frecuencia y cantidad. Son bactericidas, la gentamicina, cefalexina, amoxicilina. Los bacteriostaticos, actúan sobre el protoplasma y en la multiplicación celular, limitando el crecimiento de bacterias. Son bacteriostatico, clindamicina, azitromicina. Cuando se unen dos antibióticos bactericidas se logra el sinergismo, y cuando se unen un bactericida y un bacteriostatico no hay mayor repercusión. Por ejemplo la penicilina es bactericida sobre un espectro reducido de bacterias, y la clindamicina es bacteriostatico sobre un grupo amplio de bacterias. En la encia sana normalmente existen bacterias aerobias gram+ y gram-, por lo que el antibiótico de elección profilacticamente es la amoxicilina, caps, VO, en paciente ambulatorio, la dosis ese calcula 30mg/kg de peso/d, 500mg c/6 u 8h, durante cinco dias. En pacientes con gingivitis inicial, se recomienda, amoxicilina + ac clavulánico,caps,VO, 500 de Amox, con 300 de ac clav, c/8h durante cinco días, asociado a profilaxis gingival, previo a intervención. En las periodontitis, las bacterias predominantes son anaerobias, por lo que se recomienda la clindamicina 300mg c/8h durante seis días, asociado a metronidazol de 500mg c/8h durante seis días. El antibiótico de elección en profilaxis, es la penicilina natural o semi sintética siempre que no haya enfermedad gingival.